Integração de Cuidados em pessoa com multipatologia

 

Identificação do projeto

Designação do Projeto | Integração de Cuidados em pessoa com multipatologia do CHULN e ACES

Código do Projeto | POCI-05-5762-FSE-000396

Objetivo principal | Reforçar a capacidade institucional e uma administração pública eficiente

Região de intervenção | Lisboa

Entidade beneficiária | CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO LISBOA NORTE EPE

Data de aprovação | 2021-09-16

Data de início | 2021-09-17

Data de conclusão | 2023-09-30

Custo total elegível | 384 830,39 €

Apoio financeiro da União Europeia |   219 160,91€

 

Síntese do projeto

Com a presente operação pretendeu-se implementar um novo modelo de acompanhamento e gestão dos Utilizadores Frequentes (UF) do Serviço de Urgência Geral (SUG) e das pessoas com multimorbilidade, numa abordagem multidisciplinar e multicêntrica, suportado por uma plataforma tecnológica, promovendo uma abordagem de proximidade. Os principais objetivos definidos foram:

  • Promover a integração de cuidados através da gestão do percurso da pessoa com base num Plano Individual de Cuidados como instrumento de decisão partilhada entre a pessoa e os profissionais de saúde envolvidos;
  • Facilitar a comunicação e partilha de informação entre os profissionais de saúde (dos cuidados primários e hospitalares) e o doente e seus cuidadores, promovendo o trabalho colaborativo entre os membros das equipas e apoiando a gestão de proximidade, a integração de cuidados e o suporte à gestão da multimorbilidade/doença crónica;

Adicionalmente, procurou-se:

  • Promover a literacia em saúde de utentes e cuidados de modo a reforçar o seu papel ativo na criação e acompanhamento do próprio Plano Individual de Cuidados;
  • Garantir as condições necessárias à implementação de uma solução analítica que potencie a definição de modelos de protocolos com otimização baseados na Inteligência Artificial e funcione como um sistema de apoio à decisão.

As principais atividades a desenvolver consistiram:

  1. Desenho do Percurso de Cuidados e definição do modelo de Plano Individual de Cuidados – elaboração do plano de cuidados com integração do conjunto dos vários níveis de cuidados e dos vários atores intervenientes com definição da responsabilidade de cada ator, assegurando a integração com o SIGA hospitalar e SIGA dos Cuidados primários;
  2. Implementação do Portal de Integração de Cuidados – desenvolvimento da plataforma através da configuração e implementação dos vários componentes aplicacionais e das componentes necessárias à integração da solução com os diferentes sistemas;
  3. Preparação de Ferramenta de Apoio à Decisão com recurso à Inteligência Artificial – definição do modelo de arquitetura funcional e técnica de dados para implementação da solução analítica do Portal de Integração de Cuidados;
  4. Gestão da Mudança – preparação e acompanhamento da mudança a operar, nomeadamente ao nível dos recursos humanos das entidades envolvidas, mas também dos utentes e dos seus familiares;
  5. Gestão e Acompanhamento do Projeto – garantir a articulação das diversas iniciativas e o seu desenvolvimento dentro dos objetivos, tempos e orçamentos previstos.

 

Principais Resultados obtidos:

  • As sinergias entre a equipa do CHULN e a equipa de Cuidados Primários para o seguimento de utentes comuns, permitindo ajustar práticas e melhorar procedimentos facilitadores da integração de cuidados;
  • O estabelecimento de rotinas de trabalho das equipas dos cuidados de saúde hospitalares, cuidados de saúde primários e academia com resultados concretos de grande relevância para todas as partes (em particular no âmbito da atividade 1);
  • A disponibilização do modelo partilhado do Plano individual multinível de cuidados;
  • Levantamento de modelo de arquitetura funcional e técnica de dados com vista à implementação da ferramenta de inteligência artificial;
  • Implementação do Portal de Integração de Cuidados;
  • Disponibilização de diversos materiais ao utente/cuidador, com informação simples, clara e dinâmica, no âmbito da Pneumologia, Cardiologia e Serviços Social, reforçando o seu papel ativo na criação e acompanhamento do próprio PIC e promovendo a Literacia em Saúde.